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쇼크는 순환 장애로 일어나는 임상 징후를 통칭하는 말이다. 조직관류저하에서 세포와 조직의 산소 소모량 증가 및 부적절한 산소이용 등이 관련될 수 있다. 단순히 저혈압을 쇼크로 여기는 경우가 많지만 정상 혈압에서도 쇼크는 일어난다. 쇼크는 중증도에 따라 3단계로 나눌 수 있으며 초기에는 적절한 치료에 의해 회복이 되지만, 치료가 늦어지는 경우 비가역적 단계로 빠르게 진입하면서 장기부전에 의해 사망에 이를 수 있다. 따라서 쇼크 환자 치료에 있어 중요한 것은 초기 치료이며, 즉각적인 중재를 통해 심각한 합병증을 예방해야 한다.
쇼크의 정의
쇼크의 정의는 "심각한 순환 장애로 인해 전달되는 산소량이 감소하여 발생하는 세포 및 조직의 산소부족 상태" 이다.
쇼크의 단계
중증도에 따라서 'pre-shock (쇼크전단계) - shock (쇼크) - end organ dysfunction (장기부전)' 단계로 구분하거나 'compensatory (보상성) - non-compensatory (비보상성) - irreversible (비가역적)' 단계로 구분한다.
쇼크의 분류
쇼크는 원인에 따라 분류하며 임상적으로 비슷하거나 겹치는 경우가 많아 여러 가지로 세분화하기도 하지만 크게는 '저혈량성 쇼크, 심인성 쇼크, 분포성 쇼크'의 3가지로 분류할 수 있다. 임상에서 만나게 되는 쇼크 환자는 특정 부서에 따라서 다르겠지만 일반적으로 중환자실에서 만나게 되는 쇼크 환자들 중 가장 높은 비율을 차지하는 것은 분포성 쇼크에 해당하는 '패혈성 쇼크' 이다.
저혈량 쇼크 (Hypovolemic shock)
순환 혈류량 감소에 의해 나타난다. 이에 따른 심박출량 감소의 보상기전으로 심박수가 상승하고 전신혈관 저항이 상승하게 된다. 가장 중요한 원인은 출혈로 인한 경우와 구토, 설사 등의 수액 부족으로 인해 발생하는 경우이다.
심장성 쇼크 (Cardiogenic shock)
심근병증, 부정맥, 기계적, 심장 외 원인으로 인해 심박출량을 유지하지 못하고 전부하 및 전신혈관저항이 상승한다. 심장 외 원인으로는 폐색전증, 기흉, 심낭 압전 등이 있고 혈전용해, 흉관삽입, 심낭천자 또는 심낭절개술 등 응급 시술을 필요로 한다. 이러한 쇼크를 폐쇄성 쇼크로 분류하기도 한다.
분포성 쇼크 (Distributive shock)
패혈성, 척수성 등 전신혈관저항 감소를 주 원인으로하는 쇼크이다. 저혈량, 심장성 쇼크와 달리 심박출량은 증가하고, 전부하는 유지 또는 감소된다.
이러한 쇼크는 임상에서 알맞게 분류되는 경우는 거의 없다. 한 가지 양상으로만 나타나지 않기 때문이다. 패혈성 쇼크 환자도 진행되면 심장 기능 저하에 의해 심인성 쇼크가 동반되기도 하고, 저혈량 쇼크에서도 돌이킬 수 없는 상태까지 악화된 경우 혈관 확장에 의해 분포성 쇼크가 동반되기도 하는 등 복합적인 특성(mixed shock)을 보인다. 따라서 쇼크를 3가지 외에 여러가지로 세분하는 것은 임상적으로 큰 의미는 없다고 하겠다.
쇼크의 병태생리 및 증상
쇼크의 정의에서 중요한 것은 '순환장애' 와 '조직관류' 이다. 따라서 병태생리를 이해하기 위해서는 기본적인 순환기계 지표들에 대해 알고 있어야 한다.
순환장애는 크게 대순환(macro circulation)과 미세순환(micro circulation)으로 구분할 수 있다. 대순환에 영향을 미치는 요인은 심장수축능력, 순환혈액량, 혈관긴장도이며, 미세순환에 영향을 미치는 요인은 혈관투과성과 혈액점도 등이 있다.
조직관류의 일반적인 지표는 '혈압(BP)' 이다. 혈압은 심박출량(CO) 및 전신혈관저항(SVR)에 의해 결정된다. 심박출량은 일회박출량(SV)과 심박수(HR)에 의해 결정되고, 일회박출량은 전부하(pre-load), 후부하(after-load), 수축력(contractility)에 의해 결정된다. 앞서 언급한 내용을 정리하면 다음과 같다.
BP = CO X SVR
CO = SV + HR
SV : preload(volume), afterload(resistance), contractility쇼크의 일반적인 증상으로는 저혈압, 빈맥, 빈호흡, 대사성 산증, 핍뇨, 의식 저하 및 말초 온도 변화 등이 나타난다. 따져보면 쇼크만의 증상이라고 할 만한 것이 없기에 상당히 비특이적이며 어떤 증상이 나타나도 이상하지 않다. 따라서 진단적 측면에 있어서 민감도와 특이도가 높지 않기에 어려움이 있지만 환자의 증상은 어떤 원인에 의해 쇼크가 발생했는지를 감별하기 위한 단서로서의 역할을 할 수 있기에 중요하다. 앞서 이야기 했듯 쇼크에서 중요한 것은 초기 치료이기 때문이다.
쇼크의 치료
쇼크의 치료는 원인에 따라 여러 가지 치료가 있을 수 있지만 여기서는 공통적으로 사용되는 혈관작용제(vaspressor) 및 수축촉진제(강심제, inotropics)에 대해서 다루고자 한다. 혈관작용제와 수축촉진제 사용의 목적은 환자를 쇼크 상태에서 회복시키기 위해 조직 관류를 개선하는 것이다. 혈관작용제는 말초 혈관 수축을 통해 혈압을 증가시키고, 수축촉진제는 심근 수축을 통해 심박출량을 증가시켜 혈압을 올리는 역할을 한다.
두 가지 계통의 약물의 작용기전에 대해서 이해하려면 교감신경계를 활성화하는 아드레날린 수용체(adrenergic receptor)에 대해서 알고 있어야 한다. 심혈관에 작용하는 주요 아드레날린 수용체는 알파(Alpha) 1, 베타(Beta) 1과 2, 도파민(Dopaminergic) 수용체이다.- α-1 수용체 : 혈관에 존재. 혈관 수축. 미약하게 빈맥
- β-1 수용체 : 심근에 존재. 심근 수축력 증가. 미약하게 혈관수축
- β-2 수용체 : 혈관에 존재. 혈관 확장
- Dopamin 수용체 : 여러 장기에 분포, 노르에피네프린과 에피네프린의 화학적 전구물질로 α, β에도 영향
간호사는 약물이 어떠한 수용체에 작용하여 효과를 나타내는지 알고 있어야 한다. 또한 이에 더해 쇼크 환자의 혈관작용제와 수축촉진제 사용에 있어 간호사가 알아두어야 할 부분은 다음과 같다.
- 한가지 약물이 여러 수용체에 작용할 수 있다.
- 투여량에 따라 수용체 작용이 다를 수 있다.
- 약물의 효과(직접 작용)과 부작용(반응)을 구분해야 한다.
- 혈관작용제의 투여는 고용량의 경우 가능한 중심정맥관으로 투여해야 한다.
- 혈관작용제 및 수축촉진제를 필요로 환자는 지속적인 동맥압 감시가 필요하다.
- 일차적 약물은 노르에피네프린이고, 효과가 없는 경우 다른 약물을 추가해 볼 수 있다.
약물의 종류는 다음과 같으며 임상에서 주로 경험하는 약물에 대해서만 다루겠다.
노르에피네프린 (norepinephrine)
- 패혈증 쇼크의 일차 치료약이다. α 작용이 강하고 고용량에서는 β에도 약하게 작용한다.
- 8mg+5DW200ml로 희석하여 mcg/min 단위로 주로 사용하며, 2~4mcg/min으로 시작해 64mcg/min까지 사용할 수 있다. 아주 특수한 경우에서 그 이상으로 투여하기도 한다.
- 어느 용량부터는 말초가 아니라 중심정맥을 사용해야 한다는 정해진 용량은 없지만 일반적으로 8-12mcg/min 이상 사용하거나 고용량으로 진행할 가능성이 높은 환자들은 빠르게 중심정맥관을 삽입하여 투여한다.
바소프레신 (vasopressin)
- 스트레스 호르몬의 하나로 급성저혈압에 반응하여 분비되어 혈압을 증가시킨다.
- 패혈증 환자들에게서 상대적 결핍이 나타날 수 있다.
- 일차 약제인 노르에피네프린에 반응하지 않는 패혈성 쇼크 환자에게서 병용하여 사용한다.
- 혈관을 확장시키는 산화질소의 작용을 억제하거나 다른 혈관작용제의 효과를 강화시킨다.
- 40unit+NS100ml로 희석하여 0.01~0.04unit/min로 사용한다. 중증 환자에게서는 그 이상으로 사용하기도 한다.
에피네프린 (epinephrine)
- 강력한 α, β 작용제이다. 심정지 상황이나 심각한 저혈압 등 제한적인 상황에서 사용한다.
- 노르에피네프린, 바소프레신에도 반응이 없는 쇼크 환자에게 추가로 사용하는 경우가 많다.
- 10mg+NS100ml로 희석하여 0.1mcg/kg/min으로 시작하여 증감량 한다.
도파민 (Dopamin)
- 최근에는 노르에피네프린, 바소프레신, 에피네프린을 주로 사용하기에 사용 빈도가 낮은 약물
- 빈맥 또는 부정맥 위험성이 낮은 환자에게서 선택적으로 사용할 수 있다.
- 500mg+5DW500ml로 희석하여 5-50mcg/kg/min 정도로 사용한다.
- 저용량, 중등도, 고용량 마다 작용하는 수용체가 다르다.
- 저용량 (<5mcg/kg/min) : 신장 혈관 확장 효과 통한 이뇨 증가를 목적으로 사용. renal dose로 불린다.
- 중등도 (5-10mcg/kg/min) : β 수용체에 작용하여 심근 수축력 및 심박동수 증가
- 고용량 (>10mcg/kg/min) : α 수용체에 작용하여 전신혈관수축
도부타민 (Dobutamin)
- β 작용제로 심근수축력을 증가시키고 말초혈관 확장효과로 좌심실 충만압을 감소시켜 심부전 환자에게 사용한다.
- 1000mg+5DW500ml로 희석하여 5~10mcg/kg/min으로 사용한다.
- 10mcg/kg/min 이상에서는 추가적인 효과보다는 부정맥과 같은 부작용을 유발할 수 있다.
디곡신 (Digoxin)
- 심부전 및 심방세동 환자에게 사용할 수 있으며 심근세포의 Ca 유입을 통해 심근수축력을 증가시킨다.
- 0.125~0.25mg의 주사제로 투여를 시작하고 부하(loading)을 통해 충분히 혈중 농도가 높아지면 경구투여로 전환한다.
- 신장으로 배설되므로 신기능 환자에게서는 혈중농도에 유의해야 한다. 1.0 ng/mL 이하가 권장된다.
- 과량 복용 시 나타나는 부작용에 유의해야 한다. (오심, 구토, 두통, 무력감, 시야 장애, 실신, 부정맥 등)
- 과량 복용 부작용의 위험인자로는 전해질 변화 (K 및 Mg의 저하, Ca 증가) 등이 있다.